http://doi.org/10.26347/1607-2502202407-08019-027
Вопрос оформления и правил ведения первичной медицинской документации при оказании специализированной медицинской помощи всегда был крайне актуальным для медицинской организации в целом и для каждого врача в отдельности. Дефекты ведения первичной медицинской документации ведут как к финансовым потерям (по итогам проведения медико-экономического анализа и экспертизы качества медицинской помощи), так и к возникновению разного вида ответственности в конфликтных ситуациях. В связи с этим важным и своевременным является появление нормативного документа федерального уровня, устанавливающего единый порядок ведения первичной медицинской документации, а также локальных нормативных документов, детализирующих данный порядок с учетом специфики и профилей оказываемой медицинской помощи. Безусловно, важнейшую роль в наше время цифровизации играет наличие в медицинской организации лабильной медицинской информационной системы, позволяющей значительно сократить временные затраты врачебного и сестринского персонала на оформление медицинской документации за счет использования максимально адаптированных, детализированных протоколов. Информационная медицинская программа обеспечивает постоянную, информационную поддержку врачу за счет наличия в своей структуре федеральных клинических рекомендаций и стандартов медицинской помощи, оперативный, самостоятельный доступ к любым архивным данным пациента, должностным лицам позволяет оперативно (на любом этапе получения медицинской помощи) проводить медико- экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, осуществлять анализ деятельности отделения, медицинской организации, формируя самостоятельно разные виды отчета, за любой период деятельности.
Ключевые слова: врач, медицинская карта, медицинская помощь, экспертиза качества, стационар, порядок ведения, медицинская информационная система, федеральное законодательство
The question of registration and rules for maintaining primary medical documentation in the provision of specialized medical care has always been extremely relevant for the medical organization as a whole and for each doctor individually. Defects in maintaining primary medical documentation lead to both financial losses (based on the results of a medical and economic analysis and examination of the quality of medical care) and to the emergence of various types of liability in conflict situations.In this regard, it is important and timely to have a regulatory document at the federal level establishing a unified procedure for maintaining primary medical documentation, as well as local regulatory documents detailing this procedure, taking into account the specifics and profiles of medical care provided. Of course, the most important role in our time of digitalization is played by the presence of a labile medical information system in a medical organization, which allows significantly reducing the time spent by medical and nursing staff on processing medical documentation through the use of maximally adapted, detailed protocols. The information medical program provides constant, informational support to the doctor due to the presence in its structure of federal clinical recommendations and standards of medical care, prompt, independent access to any archived patient data, allows officials to promptly (at any stage of receiving medical care) conduct a medical and economic examination, an examination of the quality of medical care, analyze the activities of the department, a medical organization, independently forming different types of reports for any period of activity.
Keywords: doctor, medical record, medical care, quality assessment, hospital, management procedure, medical information system, federal legislation.