http://doi.org/10.26347/1607-2502202309-10062-070
В этом документе обсуждается, какие из опубликованных на веб-сайтах страховых и медицинских организаций (далее СМО/МО) г. Москвы показатели позволяют оценить результативность деятельности данных организаций.Материалы и методы. Данные включают как количественные, так и качественные показатели деятельности страховых и медицинских организаций г. Москвы, размещенные и опубликованные на официальных веб-сайтах данных организаций, в средствах массовой информации всемирной сети «Интернет». Автором были предприняты попытки поиска, сбора, обобщения, систематизации, анализа, интерпретации и визуализации данных показателей. Выборка включала показатели страховых и медицинских организаций, участвующих в системе обязательного медицинского страхования г. Москвы (далее ОМС) для возможности оценки результативности (эффективности) деятельности данных организаций.Результаты и заключение. Результаты проведенных автором исследований показали, что на веб-сайтах СМО и МО г.Москвы размещение показателей о деятельности данных организаций регламентировано действующим законодательством. Однако, фактически размещенные показатели представлены в минимальном объеме и недостаточно конкретизируют деятельность данных организаций, потому как не содержат сведений о количестве жалоб с нарушением сроков регистрации и сроков их рассмотрения (просроченные жалобы), количестве и причинах необоснованных нарушений при проведении проверок и экспертиз (реэкспертиз) по каждой страховой организации. Кроме этого, не указано какие организационно-управленческие меры приняты по результатам клинико-экспертной работы. На веб-сайтах МО не размещаются данные о нарушениях врачей, выявляемые заведующими отделений при проведении внутреннего контроля качества (1 уровень контроля), а также нарушения в работе заведующих отделений, выявляемые заместителями главного врача (по профилю) (2 уровень контроля), а также по результатам проведения различных экспертиз (экспертиза временной нетрудоспособности и др.) (3 уровень контроля). Отсутствие данных показателей не позволяет в полной мере оценить деятельность врачей, заведующих отделений, заместителей главного врача (по профилям) и работу врачебных комиссий. Результаты работы врачей-экспертов СМО представлены в общем виде, без привязки к конкретной МО, врачу или группе заболеваний (состояний). Кроме этого, нагрузка между врачами МО и врачами-экспертами СМО должна распределяться равномерно, оплата экспертной деятельности не должна осуществляться из средств на ведение дела СМО.Оригинальность/ценность. Результаты этих исследований могут оказать значительное влияние при публикации страховыми и медицинскими организациями показателей своей деятельности, а также организацию и управление экспертной деятельности в системе обязательного медицинского страхования г. Москвы. Предшествующая литература в области организации медицинской и экспертной деятельности в системе обязательного медицинского страхования не освещает данные вопросы в должной мере.
Ключевые слова: критерии оценки; организация и управление; экспертиза качества; показатели деятельности; показатели работы; медицинское страхование
Objective. The study discusses which of the indicators published on the websites of insurance companies and medical organizations in Moscow allow assessing the performance of these organizations.Methods. The data includes both quantitative and qualitative performance indicators of insurance and medical organizations in Moscow, published on the official websites of these organizations, in the mass media on the Internet. The author made attempts to search, collect, generalize, systematize, analyze, interpret and visualize these indicators. The sample included indicators of insurance and medical organizations in compulsory health insurance system in Moscow to assess the effectiveness (efficiency) of these organizations.Results. The study showed that the current legislation dictates publication of performance indicators on the websites of Moscow insurance companies and medical organizations. However, the published data only fits the minimum requirements and do not sufficiently reveal the performance of these organizations, because it does not contain information about the number of complaints with missed registration and consideration deadlines (overdue complaints), the number and causes of unreasonable violations during inspections and assessments (re-assessments) for each insurance company. In addition, there is no data on what organizational and managerial measures were taken based on the results of clinical and expert work. Websites of medical organizations do not post data on violations of doctors discovered by department heads during internal quality control (control level 1), deputy chief physicians (control level 2), or after various examinations and assessments (examination of temporary disability, etc.) (control level 3). The lack of these indicators does not allow to fully evaluate the performance of doctors, heads of departments, deputy chief physicians and medical commissions. The results of medical experts of insurance companies are presented in a general form, without reference to a specific medical organization, doctor or diseases (conditions). In addition, the workload between the doctors of the medical organizations and the medical experts of insurance companies should be distributed evenly, and payment for expert assessments should not be carried out from insurance funds.Interpretation. The findings can have a significant impact on the publication of performance indicators by insurance companies and medical organizations, as well as the organization and management of expert activities in Moscow compulsory health insurance system. The previous studies provide no information.
Keywords: assessment criteria, organization and management, quality assessment, performance indicators, work indicators, health insurance